(žiadateľ / splnomocnený zástupca - meno, priezvisko, názov firmy, adresa, tel. kontakt )

Okresný úrad Prievidza
odbor starostlivosti o životné prostredie
Ulica G. Švéniho 3H
							971 01 Prievidza

    V................................................dňa...................

Vec:	
Žiadosť o preskúmanie spôsobilosti stavby na užívanie podľa § 140d zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) na vodnú stavbu 
a o povolenie na osobitné užívanie vôd podľa § 21 zákona č. 364/2004 Z.z. o vodách a o zmene zákona SNR č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov (vodný zákon)                       

 I. Stavebník /- ci/    
    Priezvisko, meno, titul, (názov, IČO)......................................................................................................................

    Adresa ( pri právnickej osobe jej sídlo)...................................................................................................................
              ................................................................................................................................................................................        
   
II. Stavba  
     Názov stavby, účel stavby  
     ................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

 III. Miesto stavby, druh pozemkov
     obec, katastrálne územie
     
     ...............................................................................................................................................................................

     pozemky týkajúce sa vodnej stavby 
     KN-C parcelné čísla    

     ................................................................................................................................................................................
     KN-E parcelné čísla    

     ...............................................................................................................................................................................

     druh (kultúra)

     ...............................................................................................................................................................................

    K stavebnému pozemku má stavebník 
    
    - vlastnícke právo (uviesť LV).................................................................................................................................

    - iné právo ..............................................................................................................................................................

IV. Doba realizácie vodnej stavby a začiatok užívania

................................................................................................................................................................................

V. Rozpočtový náklad vodnej stavby ......................................................................................................................   

VI. Údaje o projektovej dokumentácii skutočného vyhotovenia stavby
projektová dokumentácia  vypracovaná odborne spôsobilou osobou pre vodné stavby, inžinierske  stavby  (meno, priezvisko, titul, adresa, dátum, číslo oprávnenia)                                        

     ................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................ 

  
VII. Spôsob uskutočnenia vodnej stavby
-	svojpomocne
-	zhotoviteľom (názov a adresa)     
Stavebný dozor vykonal (meno, adresa, kvalifikácia)

.............................................................................................................................................................................

IX.  Zoznam a adresy  vlastníkov susedných parciel a účastníkov konania, ktorí sú  žiadateľovi známi 
          .............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

						                                                    .....................................................................................................................................................................................................................
Meno, priezvisko a funkcia osoby oprávnenej zastupovať právnickú osobu                                                     (pečiatka, podpis)
pri fyz. osobách podpisy všetkých žiadateľov

Žiadateľ o preskúmanie spôsobilosti vodnej stavby na užívanie doloží

•	Doklady ktorými sa preukazujú vlastnícke práva (postačujú čísla listov vlastníctva), alebo iné práva k pozemkom a stavbám,
•	Snímku z katastra nehnuteľností,
•	Projektovú dokumentáciu skutočného vyhotovenia vodnej stavby v dvoch vyhotoveniach, vyhotovenú oprávnenou osobou,
•	Podklady, ktorými sa preukáže, že stavba svojím stavebnotechnickým stavom a vybavením zodpovedá základným požiadavkám na stavby a účelu, na ktorý ju vlastník užíva a že stavba neohrozuje život,
•	Doklady, ktorými sa preukáže, že stavba nebola postavená v rozpore so záväznými regulatívmi funkčného využívania územia podľa záväznej časti územnoplánovacej dokumentácie alebo záujmami chránenými podľa osobitných zákonov účinných v čase zhotovenia alebo v čase preskúmania podľa toho, ktorá skutočnosť je pre vlastníka priaznivejšia,
•	Doklady, ktorými sa preukáže, že stavba sa nenachádza pod elektrickým vedením alebo v jeho ochrannom pásme, alebo v inundačnom území, alebo v ochrannom pásme, alebo bezpečnostnom pásme plynárenského zariadenia, alebo že prevádzkovateľ dopravnej infraštruktúry alebo technickej infraštruktúry, v ktorej ochrannom pásme alebo bezpečnostnom pásme sa stavba nachádza, s jej umiestnením v ochrannom pásme alebo bezpečnostnom pásme súhlasí,
•	Vyjadrenie správcu vodného toku (pri objektoch dotýkajúcich sa vodného toku):
-	SVP, š. p., Povodie dolného Váhu, OZ Piešťany, Nábrežie I. Krasku 834/3, 921 80 Piešťany,
-	Lesy SR, š. p., Trenčín,
•	Záväzné stanovisko vydané miestne príslušným stavebným úradom podľa § 140b stavebného zákona a § 120 stavebného zákona (príslušný stavebný úrad na obci),
•	Vyhlásenie oprávnenej osoby (stavebný dozor), že vodná stavba bola zrealizovaná podľa platných osobitných predpisov a noriem,
•	Doklady o výsledkoch predpísaných skúšok a meraní a o spôsobilosti prevádzkových zariadení na plynulú a bezpečnú prevádzku, ak bola vykonaná skúšobná prevádzka, jej vyhodnotenie alebo správa o výsledku komplexného vyskúšania (elektroinštalácie, bleskozvodu, vodoinštalácie, kanalizácie, skúška vodotesnosti,...),
•	Správny poplatok podľa zák. č. 145/1995 Z.z. o správnych poplatkoch  v znení neskorších predpisov.